Patent Foramen Ovale (PFO) Nedir? Belirtileri Nelerdir?

Patent foramen ovale, kalbin iki üst odacığı arasında, doğum öncesi dönemde herkes için doğal olan ama doğum sonrası genellikle kendiliğinden kapanan küçük bir geçidin yetişkinlikte açık kalmaya devam etmesi durumudur. Tıbbi adındaki “patent” kelimesi açık kalmış anlamına gelir; “foramen ovale” ise bu küçük geçidin tıbbi adıdır. Yani PFO, “açık kalmış oval delik” demektir.

Bu durumu anlamak için anne karnındaki dolaşımı kısaca açıklamak gerekir. Bebek anne karnındayken akciğerleri henüz çalışmaz; gerekli oksijen anneden plasenta yoluyla alınır. Bu nedenle bebeğin dolaşımında akciğerleri devre dışı bırakan bazı geçitler vardır. Bunlardan biri kalbin iki üst odacığı arasındaki foramen ovale denilen küçük bir açıklıktır. Bu açıklık sayesinde kan, akciğerlere uğramadan sağ üst odacıktan sol üst odacığa geçebilir. Doğumdan sonra bebek nefes almaya başlayınca akciğerler devreye girer ve bu açıklık birkaç ay içinde kapanır.

Ancak bazı insanlarda bu kapanma tam olmaz. Açıklık küçük bir kapakçık şeklinde kalır. Kalbin sağ tarafı sol tarafına göre belirli koşullarda daha yüksek basınçta çalıştığında bu kapakçık aralanabilir ve kan sağdan sola doğru geçebilir. İşte bu durum patent foramen ovale olarak adlandırılır.

PFO yaygın bir durumdur. Erişkinlerin yaklaşık dörtte birinde bulunur. Yani her dört kişiden birinde PFO vardır. Bu yüksek oran hemen “ben de hastayım” diye düşünülmesine yol açmamalıdır; çünkü PFO’su olan kişilerin büyük çoğunluğu hayatları boyunca hiçbir sorun yaşamaz.

PFO bir kalp deliği mi?

Bu soru hastaların kafasını en çok karıştıran konudur. Bir başka kalp anomalisi olan atriyal septal defekt (ASD) ile PFO sıkça karıştırılır. İkisi de kalbin iki üst odacığı arasındaki bölmede bir açıklık olduğu için benzer görünebilir ama temel farkları vardır.

ASD’de bölmede gerçek bir doku eksikliği vardır; yani ana yapıda bir delik bulunur. Bu delik doğumdan önce de doğumdan sonra da hep oradadır.

PFO’da ise yapısal bir doku eksikliği yoktur. Doğum öncesi normalde var olan bir kapakçık doğum sonrası tam yapışmamıştır. Yani PFO bir “delik” değil, “tam kapanmamış bir kapakçık”tır. Bu fark hem hastalığın seyrini hem de tedavi yaklaşımını belirlediği için önemlidir.

PFO neden olur?

PFO’nun neden bazı insanlarda kapanmaya devam ettiği tam olarak bilinmez. Genetik yatkınlığın rolü olduğu düşünülmektedir; ailede PFO öyküsü olanlarda görülme sıklığı biraz daha yüksektir. Ancak bunun belirgin bir kalıtsal hastalık olmadığı ortadadır.

Çoğu zaman PFO tek başına bulunur. Yani başka bir kalp anomalisi olmaksızın görülür. Bazı hastalarda atriyal septal anevrizma denilen, bölmenin sallanır gibi olduğu bir yapı PFO’ya eşlik edebilir; bu birliktelik bazı durumlarda riski artırır.

Belirti verir mi?

PFO’su olan kişilerin büyük çoğunluğu hayatları boyunca hiçbir belirti yaşamaz. Bu kişilerde durum, çoğu zaman tesadüfen başka bir nedenle yapılan kalp tetkiki sırasında saptanır.

Belirti veren küçük grupta ise yaşananlar genellikle PFO’nun kendisinden değil, PFO nedeniyle gelişen ikincil olaylardan kaynaklanır. Yani PFO doğrudan göğüs ağrısı, çarpıntı ya da nefes darlığı yapmaz; ama bazı kişilerde aşağıda anlatılan özel durumlara zemin hazırlayabilir.

PFO ile ilişkili durumlar

PFO genellikle zararsız bir bulgudur. Ancak belirli durumlarda klinik öneme kavuşur.

Kriptojenik inme PFO’nun en önemli ilişkili durumudur. Kriptojenik inme, hangi nedenle olduğu açıklanamayan inme demektir. Genç ve orta yaşlı bir kişide tipik inme nedenleri (yüksek tansiyon, kalp ritim bozukluğu, damar sertleşmesi gibi) yokken inme geçirilmişse, araştırma sırasında PFO ortaya çıkabilir. Bu durumda inmenin paradoks emboli denilen bir mekanizmayla geliştiği düşünülür.

Paradoks emboliyi anlamak için şunu bilmek gerekir: Vücutta toplardamarlarda, özellikle bacaklarda küçük pıhtılar zaman zaman oluşabilir. Normalde bu pıhtılar kalbin sağ tarafına ulaşır, oradan akciğerlere gider ve akciğerler bu pıhtıları çoğu zaman süzer. Ancak PFO varsa pıhtı sağ üst odacığa geldiğinde, bu açıklıktan sol üst odacığa geçebilir ve oradan vücuda yayılarak beyin damarlarında inmeye yol açabilir. Bu olağan dışı yola “paradoks” yani ters yol denir; çünkü pıhtı normalde gitmemesi gereken bir yöne gitmiştir.

Bu mekanizma özellikle 60 yaş altı bireylerdeki açıklanamayan inmelerde dikkate alınır.

Migren ile ilişki uzun yıllardır araştırılan ama hâlâ tartışmalı bir konudur. PFO’su olan bireylerde migren, özellikle aurayla seyreden migren biraz daha sıktır. Bazı hastalarda PFO kapatıldıktan sonra migren ataklarının azaldığı bildirilmiştir. Ancak yapılan büyük çalışmalar migren tedavisi için PFO kapatmanın rutin bir yöntem olarak önerilemeyeceğini göstermiştir. Yani PFO ile migren arasında istatistiksel bir ilişki vardır ama bu ilişki, migren olan herkese kapatma yapılmasını gerektirecek kadar net değildir.

Dekompresyon hastalığı dalgıçların karşılaştığı bir durumdur. Derin dalıştan hızlı çıkışlarda kanda küçük gaz kabarcıkları oluşabilir. PFO’su olan dalgıçlarda bu kabarcıklar vücuda dağılarak ciddi sorunlara yol açabilir. Bu nedenle özellikle profesyonel dalgıçlık planlayan kişilerde PFO değerlendirmesi önemlidir.

Platipne-ortodeoksi sendromu çok nadir bir durumdur. Bu hastalar ayağa kalktıklarında oksijen düzeylerinin düştüğünü ve nefes darlığı yaşadıklarını belirtirler. PFO bu nadir tablonun nedenlerinden biridir.

Tanı nasıl konur?

PFO’nun tanısı görüntüleme yöntemleriyle konur. En sık kullanılan yöntem ekokardiyografidir. Ekokardiyografi, ses dalgalarıyla kalbin yapısını gösteren ağrısız bir görüntüleme yöntemidir. Standart ekokardiyografide PFO bazen doğrudan görülür; özellikle Doppler dalgasıyla yapılan değerlendirmede iki üst odacık arasındaki kan geçişi saptanabilir.

Ancak küçük PFO’lar standart ekokardiyografiyle her zaman görünmez. Bu yüzden şüphe varsa kabarcık testi (bubble study) denilen özel bir inceleme yapılır. Bu testte hastanın koldaki damarına salin solüsyonu içine hava karıştırılarak hazırlanan küçük kabarcıklar verilir. Bu kabarcıklar normalde sağ üst odacığa gelir ve akciğerlerde tutulur, sol üst odacığa geçmezler. Eğer PFO varsa kabarcıklar sağdan sola geçer ve ekrana yansır. Hastadan derin nefes alıp tutması ya da güçlü ıkınması istenir; çünkü bu manevralar PFO’nun belirginleşmesini sağlar.

Bazı hastalarda standart ekokardiyografi yetmediğinde transözofageal ekokardiyografi kullanılır. Bu testte özel bir prob yutularak yemek borusu yoluyla kalbin arkasından görüntüleme yapılır. Yemek borusu kalbin hemen arkasındadır; bu yakınlık kalbin çok ayrıntılı görüntülenmesini sağlar. Test öncesi boğaz uyuşturulur ve hafif bir sakinleştirici verilir. PFO’nun büyüklüğü, şekli ve tipi bu yöntemle çok daha net değerlendirilir. Kapatma kararı düşünülen hastalarda bu test çoğu zaman yapılır.

Kimlerde tedavi gerekir?

PFO’su olan herkesin tedavi alması gerekmez. Tedavi kararı, PFO’nun klinik bir olaya yol açıp açmadığına ve hastanın özelliklerine göre verilir.

Hiçbir belirti vermeyen ve tesadüfen saptanan PFO’lar genellikle tedavi gerektirmez. Bu kişiler yaşamları boyunca PFO ile sorunsuz yaşar. Sağlık taraması sırasında PFO bulunduğunda kapatma yapılması artık önerilmez.

PFO’nun kapatılması düşünülen ana grup, kriptojenik inme geçirmiş 60 yaş altı bireylerdir. Bu hastalarda detaylı bir değerlendirme yapılır; inmenin başka bir nedeni var mı diye araştırılır. Başka bir neden bulunamaz ve PFO ile inmenin ilişkili olduğu düşünülürse kapatma önerilebilir. PFO Kapama işlemi, kasıktan ilerletilen ince bir kateter yardımıyla küçük bir şemsiye benzeri kapatıcının PFO’ya yerleştirilmesiyle yapılır; göğüs açılmaz, ameliyat gerekmez.

Bu konunun ayrıntıları PFO kapatma yazısında ele alınır.

Tekrarlayan paradoks emboli olayları olan, profesyonel dalgıçlık yapan ve nadir tıbbi durumları olan bazı hastalarda da kapatma değerlendirilebilir.

Migren tedavisi için PFO kapatma günümüzde rutin olarak önerilmez. Şiddetli ve dirençli auralı migrenleri olan ve diğer tedavilerden yarar görmeyen seçilmiş hastalarda bu seçenek gündeme gelebilir; ancak karar dikkatle verilir.

Tedavi gerektirmeyen PFO’lularda ilaç tedavisi de gerekmez. Yani bir PFO saptandı diye kan sulandırıcı kullanılması önerilmez.

PFO ile yaşam

PFO tanısı alan kişiler büyük ölçüde normal yaşamlarına devam edebilirler. Bu durum, çoğu insan için yaşam kalitesini ya da süresini etkilemez.

Spor yapmak çoğu PFO’su olan kişide kısıtlanmaz. Sıradan koşu, yüzme, bisiklet ve fitness gibi etkinlikler güvenlidir. Ancak profesyonel ve derin dalış planlayanlarda PFO değerlendirmesi yapılması ve uzman kararı alınması doğrudur.

Hamilelik genellikle sorunsuz geçer. PFO’su olan kadınların doğal yolla doğum yapmasında bir sakınca yoktur. Ancak hamilelik, toplardamarlarda pıhtı oluşum riskini bir miktar artırdığı için bu konuda dikkatli olunması istenebilir.

Uzun yolculuklar, özellikle uzun uçak yolculukları, hareketsizlik nedeniyle bacaklarda pıhtı oluşumu riskini artırır. PFO’su olan kişilerde bu durum önemlidir; çünkü oluşan pıhtının paradoks emboliye yol açma olasılığı vardır. Uzun yolculuklarda sık aralıklarla ayağa kalkmak, ayak hareketleri yapmak, yeterince su içmek ve gerekiyorsa varis çorabı kullanmak önerilir.

İlaç kullanımı konusunda özel bir kısıtlama yoktur. Ancak hormon içeren bazı ilaçlar (özellikle östrojen içeren doğum kontrol hapları) toplardamar pıhtı riskini artırabilir. Bu ilaçlara başlamadan önce PFO’nuzun olduğunu hekiminize bildirmeniz doğru olur.

Hangi durumlarda doktora baçvurulmalı?

PFO’su olan biri için ani başlayan baş ağrısı, görme kaybı, konuşma bozukluğu, vücudun bir tarafında uyuşma ya da güçsüzlük yaşanırsa zaman kaybetmeden acil servise başvurulmalıdır. Bu belirtiler inme habercisi olabilir.

Bacakta tek taraflı şişme, kızarıklık, ağrı ve sıcaklık varsa toplardamarlarda pıhtı oluşmuş olabilir; bu durumda da hızla başvurmak gerekir.

Açıklanamayan nefes darlığı, özellikle ayağa kalkınca artan nefes darlığı yaşanırsa hekim değerlendirmesi alınmalıdır.

PFO tanısı yeni konmuş bir kişide kafa karışıklığı ya da endişe varsa, kapatma kararı verilip verilmemesi konusunda bir aritmi ve elektrofizyoloji ya da girişimsel kardiyoloji uzmanından görüş almak yararlıdır.